Wirtschaftlichkeit, Zusatzbudgets, Praxisbesonderheit, Sonderbedarfszulassung
Höheres Honorar erfordert überdurchschnittlich zu versorgenden Patientenstamm
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.06.2007, Az. L 7 KA 35/01
Ein höheres Honorar durch Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets "Psychosomatik, Übende Verfahren” sowie durch weitere Erweiterung des Praxisbudgets für Leistungen der Homöopathie jeweils nach A I B 4.3 EBM setzt voraus, dass der Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich hierbei aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben.
EBM A I B 4.3
Auszug aus den Gründen:
.....Nach A I B 4.3 EBM hängt die Erweiterung eines Zusatzbudgets von einem besonderen Versorgungsbedarf ab, dessen Vorliegen gerichtlich voll nachprüfbar ist. Er setzt mindestens eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraus, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Dies erfordert vom Leistungsvolumen her, dass bei dem Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze übersteigt. Zudem ist notwendig, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreicht, aber immerhin ein Indiz für eine entsprechende Spezialisierung darstellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12).
Da die Zuerkennung eines qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets bereits das Vorliegen struktureller Besonderheiten in der jeweiligen Praxis bedingt, ist für die Erweiterung eines solchen Zusatzbudgets darüber hinaus die Erfüllung weiterer Voraussetzungen erforderlich. Denn es darf in diesem Zusammenhang nicht außer Betracht gelassen werden, dass die Zusatzbudgets bereits darauf gerichtet sind, Eigenheiten von Praxen zu berücksichtigen, die sich aus einer speziellen fachlichen Qualifikation ergeben, und dass sie demgemäß bereits nach dem tatsächlichen Leistungsvolumen bemessen werden, das in diesem Bereich ein Arzt mit entsprechender Qualifikation in der Vergangenheit im Durchschnitt aufzuweisen hatte. Zudem darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Zuerkennung eines Zusatzbudgets überhaupt nur dann in Betracht kommt, wenn der Arzt eine deutlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegende Leistungsmenge abrechnet. Diese Gesichtspunkte lassen es notwendig erscheinen, die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach A I B 4.3 EBM über die bereits dargestellten Mindestvoraussetzungen hinaus weiterhin noch davon abhängig zu machen, dass die von dem antragstellenden Arzt mit speziellen Leistungen zu versorgende Patientenschaft in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ein Zusatzbudget der in Rede stehenden Art zuerkannt worden ist, abweicht und dass dadurch bei dem antragstellenden Arzt im Bereich des Zusatzbudgets ein Leistungsbedarf besteht, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgeht. Mit anderen Worten ist notwendig, dass der antragstellende Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben (vgl. BSG a. a. O.).
Diese Voraussetzungen hat der Kläger im Hinblick auf die von ihm begehrte Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” nicht erfüllt. In einer in den Verwaltungsvorgängen der Beklagten abgehefteten Übersicht, die die persönlichen Zusatzbudgetwerte des Klägers für das Zusatzbudget “Psychosomatik, Übende Verfahren” betrifft, hat die Beklagte zwar angegeben, dass der persönliche Wert des Klägers bei 131,48 gegenüber dem durchschnittlichen Fachgruppenwert von 31,99 liege. Ferner hat sie im Berufungsverfahren ausgeführt, der Kläger nehme auf der “Hitliste” der Allgemeinmediziner, die ebenfalls psychosomatische Leistungen abrechneten, etwa Platz 25 ein, was angesichts der Vielzahl von in Berlin zugelassenen Allgemeinmedizinern im oberen Bereich liegen dürfte. Diese Zahlen beruhen jedoch nach den eigenen Angaben des Klägers im Wesentlichen darauf, dass er mit der klassischen Homöopathie eine besondere Therapierichtung vertritt. Dieser Umstand lässt sich indes nicht auf strukturelle Besonderheiten seiner Patientenschaft zurückführen, weil derartige Besonderheiten nicht bereits dann vorliegen, wenn Arzt und Patientenschaft die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden bevorzugen. Erforderlich ist vielmehr, dass die bei der Patientenschaft des Arztes bestehenden Krankheitsbilder die Anwendung der von ihm angebotenen bestimmten Behandlungsmethode notwendig machen, weil z. B. andere Behandlungsmethoden bei dieser Patientenschaft aus medizinischer Sicht nicht oder nicht mehr angewandt werden können. Derartige Besonderheiten hat der Kläger jedoch weder vorgetragen noch sind sie sonst ersichtlich. Für eine Erweiterung des im Fall des Klägers nach der zweigipfligen Berechnungsmethode ermittelten und bereits im oberen Fallpunktzahlbereich angesiedelten Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” ist damit mangels besonderen Versorgungsbedarfs bereits tatbestandlich kein Raum.
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.06.2007, Az. L 7 KA 35/01
Ein höheres Honorar durch Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets "Psychosomatik, Übende Verfahren” sowie durch weitere Erweiterung des Praxisbudgets für Leistungen der Homöopathie jeweils nach A I B 4.3 EBM setzt voraus, dass der Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich hierbei aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben.
EBM A I B 4.3
Auszug aus den Gründen:
.....Nach A I B 4.3 EBM hängt die Erweiterung eines Zusatzbudgets von einem besonderen Versorgungsbedarf ab, dessen Vorliegen gerichtlich voll nachprüfbar ist. Er setzt mindestens eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraus, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Dies erfordert vom Leistungsvolumen her, dass bei dem Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze übersteigt. Zudem ist notwendig, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreicht, aber immerhin ein Indiz für eine entsprechende Spezialisierung darstellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 12).
Da die Zuerkennung eines qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets bereits das Vorliegen struktureller Besonderheiten in der jeweiligen Praxis bedingt, ist für die Erweiterung eines solchen Zusatzbudgets darüber hinaus die Erfüllung weiterer Voraussetzungen erforderlich. Denn es darf in diesem Zusammenhang nicht außer Betracht gelassen werden, dass die Zusatzbudgets bereits darauf gerichtet sind, Eigenheiten von Praxen zu berücksichtigen, die sich aus einer speziellen fachlichen Qualifikation ergeben, und dass sie demgemäß bereits nach dem tatsächlichen Leistungsvolumen bemessen werden, das in diesem Bereich ein Arzt mit entsprechender Qualifikation in der Vergangenheit im Durchschnitt aufzuweisen hatte. Zudem darf nicht unberücksichtigt bleiben, dass die Zuerkennung eines Zusatzbudgets überhaupt nur dann in Betracht kommt, wenn der Arzt eine deutlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegende Leistungsmenge abrechnet. Diese Gesichtspunkte lassen es notwendig erscheinen, die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach A I B 4.3 EBM über die bereits dargestellten Mindestvoraussetzungen hinaus weiterhin noch davon abhängig zu machen, dass die von dem antragstellenden Arzt mit speziellen Leistungen zu versorgende Patientenschaft in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ein Zusatzbudget der in Rede stehenden Art zuerkannt worden ist, abweicht und dass dadurch bei dem antragstellenden Arzt im Bereich des Zusatzbudgets ein Leistungsbedarf besteht, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgeht. Mit anderen Worten ist notwendig, dass der antragstellende Arzt belegen kann, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu denjenigen seiner Fachkollegen mit gleichen Zusatzbudgets geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt. Indizien dafür können sich aus hohen Überweisungsanteilen sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ergeben (vgl. BSG a. a. O.).
Diese Voraussetzungen hat der Kläger im Hinblick auf die von ihm begehrte Erweiterung des qualifikationsgebundenen fallzahlabhängigen Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” nicht erfüllt. In einer in den Verwaltungsvorgängen der Beklagten abgehefteten Übersicht, die die persönlichen Zusatzbudgetwerte des Klägers für das Zusatzbudget “Psychosomatik, Übende Verfahren” betrifft, hat die Beklagte zwar angegeben, dass der persönliche Wert des Klägers bei 131,48 gegenüber dem durchschnittlichen Fachgruppenwert von 31,99 liege. Ferner hat sie im Berufungsverfahren ausgeführt, der Kläger nehme auf der “Hitliste” der Allgemeinmediziner, die ebenfalls psychosomatische Leistungen abrechneten, etwa Platz 25 ein, was angesichts der Vielzahl von in Berlin zugelassenen Allgemeinmedizinern im oberen Bereich liegen dürfte. Diese Zahlen beruhen jedoch nach den eigenen Angaben des Klägers im Wesentlichen darauf, dass er mit der klassischen Homöopathie eine besondere Therapierichtung vertritt. Dieser Umstand lässt sich indes nicht auf strukturelle Besonderheiten seiner Patientenschaft zurückführen, weil derartige Besonderheiten nicht bereits dann vorliegen, wenn Arzt und Patientenschaft die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden bevorzugen. Erforderlich ist vielmehr, dass die bei der Patientenschaft des Arztes bestehenden Krankheitsbilder die Anwendung der von ihm angebotenen bestimmten Behandlungsmethode notwendig machen, weil z. B. andere Behandlungsmethoden bei dieser Patientenschaft aus medizinischer Sicht nicht oder nicht mehr angewandt werden können. Derartige Besonderheiten hat der Kläger jedoch weder vorgetragen noch sind sie sonst ersichtlich. Für eine Erweiterung des im Fall des Klägers nach der zweigipfligen Berechnungsmethode ermittelten und bereits im oberen Fallpunktzahlbereich angesiedelten Zusatzbudgets “Psychosomatik, Übende Verfahren” ist damit mangels besonderen Versorgungsbedarfs bereits tatbestandlich kein Raum.