BK 1317 - Lösemittelschäden

D r . N o r b e r t B l ü m ,
Ö f f e n t l i c h e M i t t e i l u n g

Gutachter führen Ärzte in die Irre - zum Schaden durch Nervengifte schwer Erkrankter

Rente für durch Chemikalien geschädigte - BK 1317

1996 wurde meinem Ministerium die Empfehlung gegeben, für alle Berufe, die einen Kontakt mit Lösungsmitteln und anderen organischen flüchtigen Stoffen mit sich bringen, eine anerkannte Berufskrankheit einzuführen. Diese wurde ein Jahr darauf mit der Berufskrankheiten -Nr. 1317 umgesetzt.
Der wissenschaftliche Sachverständigenbeirat hatte für diese Empfehlung eine große Anzahl von Studien gesammelt, die für entsprechende Berufe wie Maler, Lackierer,Kfz-Mechaniker, Tankwarte, Arbeiter in Schuhfabriken, Teppichleger, Metallverarbeitung (Entfettung), chemische Reinigungen, Drucker etc. Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems nachgewiesen haben.
Die Erkrankung trägt die Bezeichnung toxische Enzephalopathie (TE) und toxische Polyneuropathie.
Leichte Fälle leiden unter Störungen der Psyche - Angst,Depression, Stimmungsschwankungen, Affektlabilität - und der Lern- und Denkfähigkeit, besonders das Kurzzeitgedächtnis, Planausführung, Texterfassung, begleitet von Kribbeln und Taubheitsgefühl in den Extremitäten. Hinzu können Koordinationsstörungen, Ataxien und Tremor auftreten. In schweren Fällen können sich Demenzen entwickeln. Die Studien weisen auch nach,
dass diese neurotoxischen Stoffe präsenilen Demenzen förderlich sind.
Die BK 1317 sollte diesen Menschen die Rente sichern. Die Studien aus den 70er Jahren beweisen die Nervenschäden dieser Berufsgruppen auch bei Einhaltung der Grenzwerte (MAK). Damit müssen die Betroffenen keinen Nachweis der Grenzwertüberschreitung führen. Die Diagnose TE genügt. Diese wurde bereits 1985 durch die WHO definiert.

Keine Rente wegen organisierter Falschdarstellung

Vor wenigen Wochen wurde ich von der Initiative kritischer Umweltgeschädigter darauf aufmerksam gemacht, das bisher nur schwerste Fälle anerkannt worden sind und der Mehrheit der Geschädigten die Anerkennung verweigert wird. Die Initiative kennt hunderte harter Schicksale, die oft noch obendrein wegen ihrer Krankheit diskriminiert werden. Sie vermutet eine hohe Dunkelziffer, da die Erkrankung nur in seltenen Fällen erkannt wird.
Die Ursache dafür ist eine prägnant falsche Darstellung der Erkrankung - insbesondere der Krankheitsverlauf - im Merkblatt für Ärzte zur Berufskrankheitanzeige,so dass schon die Verdachtsanzeige in der Regel unterbleibt. Die
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Minderheit, die durch Eigeninitiative bis zu einem Gerichtsverfahren durchdringen, werden dort abgelehnt, da die arbeitsmedizinischen Gutachter sich ebenfalls an diesem Merkblatt orientieren.
Das Merkblatt steht im krassen Gegensatz zu den wissenschaftlichen Grundlagen wie sie durch den Sachverständigenbeirat dargelegt wurden - obwohl einer der Autoren des Merkblatts, Prof. Johannes Konietzko, selbst Mitglied des Beirats war. Andere
Mitglieder des Beirats haben mittlerweile die Sache überprüft und festgestellt, dass das Merkblatt inhaltlich falsch ist.
Diese Falschdarstellung war wohlorganisiert. Der BK-Report (3/99) des Hauptverbandes der gewerblichen Berufgenossenschaften (HVBG) belegt einen solchen Verdacht. Dort werden wissenschaftliche Quellen angegeben, die das genaue Gegenteil von dem enthalten, was sie angeblich belegen sollen. Die angegebenen Quellen zeigen, dass die Nervenschäden meist irreversibel sind und auch nach Ende der Exposition sich noch verschlimmern können, der Report und das Merkblatt schließen letzteres aus und sprechen von Heilung. So wird der diagnostizierende Arzt in die Irre geführt.

Dringend notwendige Information für Ärzte

Das Merkblatt muss umgehend geändert werden zur Sicherung einer angemessenen medizinischen Versorgung und des rechtliche Schutzes wohl zehntausender beruflich bedingt Erkrankter. Vor allem muss dringend die Ärzteschaft an geeigneter Stelle flächendeckend über die Fehlinformation unterrichtet werden.

Enorme Kosten - enorme Schäden

Ich erachte es als unerträglich, dass eine kleine Gruppe gut organisierter Gutachter mittels Fälschung der wissenschaftlichen Grundlagen eines Spezialgebietes die Beschlüsse der Bundesregierung und die gerichtliche Überprüfung unterlaufen, um das Einzelinteresse der Versicherungen (Berufsgenossenschaften), das im
Sachverständigenbeirat sich wegen der eindeutigen wissenschaftlichen Informationslage nicht hatte durchsetzen können, doch noch über das Allgemeinwohl zu stellen.
Ein Gutachter, der es gewohnt ist, solchen Widersprüchen nachzugehen, hat mich davon in Kenntnis gesetzt, dass solche Fälschungen auf dem Gebiet umweltbedingter Erkrankungen notorisch sind, so dass ein bereinigtes Wissenschaftsbild entsteht. Das Risiko erscheint viel kleiner und verhindert so flächendeckend Prävention, unterdrückt diagnostische Instrumente und verhindert angemessene Therapien. Der Wegfall von
Prävention und falschen Therapien, z.B. produziert chronische Kranke und eine Explosion
der Kosten. Auf diesem Wege fügt der Hauptverband der Berufsgenossenschaften und seine Autoren Einzelnen und der Gemeinschaft enormen Schaden zu. Dies führt alljährlich vermutlich bei tausenden von Menschen regelmäßig zum sozialen Ruin und die
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Kosten der Solidarkassen werden zugunsten von organisierten Einzelinteressen aufgebläht.
Gegenüber der menschlichen Niederträchtigkeit einer solchen Karrierepflege kann ich nur Abscheu empfinden.

Kontrolle und Regress

Dieser Vorgang muss Folgen haben im Sinne von unmittelbaren Regress in Bezug auf den entstandenen Schaden und im Sinne von Kontrolle. Denn der Vorgang zeigt, dass Expertengremien allein keine Gewähr bieten, dass der Stand der Wissenschaft zum Wohl und Schutz der Allgemeinheit genutzt wird.
Protokolle solcher Gremien müssen öffentlich zugänglich sein und eine Wiederbefassung muss im Wege der Öffentlichkeit erzwingbar sein. Andernfalls werden die Kosten der Solidarkassen weiter explodieren. Allein die Verlagerung der
Nichtanerkennung der BK 1317 ist mit 3 Mrd € per anno noch sehr vorsichtig geschätzt.
Eine Reform der Solidarkassen wird nicht gelingen können, wenn sie solche Kosten übernehmen müssen. Eine verursachergemäße Zuordnung dieser Kosten würde zu einer massiven Entlastung der Beitragszahler (Lohnnebenkosten) führen. Eine
rechtzeitige Prävention führt zur Entlastung der Frühverrentungsquote.

Norbert Blüm
Unterschrift

Merkblatt zur Berufskrankheit Nr. 1317
der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV)
Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch organische Lösungsmittel
oder deren Gemische

I. Vorkommen und Gefahrenquellen
Toxische Polyneuropathien oder Enzephalopathien können durch die Einwirkung neurotoxischer organischer
Lösungsmittel entstehen. Gesichert neurotoxische Lösungsmittel sind nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand:
-Aliphatische Kohlenwasserstoffe: n-Hexan, n-Heptan
- Ketone: Butanon-2, 2-Hexanon
- Alkohole: Methanol, Ethanol, 2-Methoxyethanol
- Aromatische Kohlenwasserstoffe: Benzol, Toluol, Xylol, Styrol
- Chlorierte aliphatische Kohlenwasserstoffe: Dichlormethan,
1,1,1-Trichlorethan, Trichlorethen Tetrachlorethen.
Solche neurotoxischen Lösungsmittel können in zahlreichen Produkten einzeln oder in Gemischen mit anderen
Lösungsmitteln zur Anwendung kommen (13)
- zum Reinigen und Entfernen in der Metall-, Textil- und
Kunststoffindustrie
- als Lösungsmittel für Farben, Lacke, Klebstoffe,
Holzschutzmittel, Gummilösungen und zum Abbeizen
- für zahlreiche chemische Reaktionen als Ausgangs- oder
Zwischenprodukt oder als Lösungsvermittler.
Organische Lösungsmittel sind der in Regel leicht flüchtig, d.h., dass sie auch bei niedrigen Temperaturen rasch
verdampfen. Unter ungünstigen Ventilationsbedingungen können deshalb höhere Konzentrationen in der
Atemluft resultieren. Direkter Hautkontakt kann gegebenenfalls die Lösungsmittelaufnahme steigern.
Erhöhte Risiken bestehen bei folgenden Tätigkeiten:
Abbeizen, Versiegeln, großflächiges Aufbringen von Klebstoffen oder
Lacken und großflächiges Auftragen von Polyesterharzen.
Besondere Risikoberufe sind: Bodenleger, Parkettleger, Handlaminierer, teilweise Tankreiniger,
Säurebaumonteure.

II. Pathophysiologie
Organische Lösungsmittel werden aufgrund ihrer Flüchtigkeit vorwiegend über die Lungen eingeatmet, zum Teil
auch durch die Haut resorbiert. Nach der Aufnahme verteilen sie sich im ganzen Organismus, insbesondere
auch im Nervensystem. Anschließend werden sie zum Teil unverändert wieder abgeatmet und zum Teil metabolisiert
über die Nieren ausgeschieden. Die Eliminationshalbwertzeiten differieren für die einzelnen Lösungsmittel zwischen
wenigen Stunden bis zu zwei Tagen (1).
Grundsätzlich können alle organischen Lösungsmittel über kurzfristige Membranwirkungen an der Nervenzelle zu
flüchtigen pränarkotischen Symptomen und sogar zu einer Narkose führen. Die eigentliche Dauerwirkung
neurotoxischer Lösungsmittel mit dem Endergebnis einer Polyneuropathie oder Enzephalopathie beruht dagegen auf
ihrer Biotransformation zu neurotoxischen Metaboliten. Die Angriffspunkte dieser Metaboliten in der Nervenzelle
sind unterschiedlich und zum Teil noch nicht geklärt. 2,5-Hexandion als neurotoxischer Metabolit von n-Hexan und
Methylbutylketon beeinträchtigt z.B. den axonalen Transport. Folgen sind zunächst Funktionsstörungen
(Parästhesien, Sensibilitätsausfälle), im weiteren Verlauf auch morphologische Veränderungen mit primär axonalen
Schädigungen. Histologisch finden sich große paranodale Axonauftreibungen, Akkumulation von Neurofilamenten
und Glykogengranula. Außerberufliche neurotoxischen Faktoren (z.B. Alkohol,Medikamente oder Erkrankungen wie
Diabetes mellitus) können diesen Verlauf beeinflussen.

III. Krankheitsbild und Diagnose

Polyneuropathie
Typisch für eine neurotoxische Polyneuropathie sind symmetrisch-distale, arm- und beinbetonte, sensible,
motorische oder sensomotorische Ausfälle mit strumpf- bzw. handschuhförmiger Verteilung. Anamnestisch ist
wichtig, dass die Sensibilitätsstörungen von distal nach proximal aufsteigen und dass die Parästhesien häufig nachts
zunehmen. Objektiv lassen sich je nach Krankheitsausprägung distal symmetrische Sensibilitätsstörungen für
Vibrationsempfinden, Lageempfinden, Ästhesie, Algesie und Zweipunktdiskrimination erkennen.
Im weiteren Verlauf werden Reflexabschwächungen oder Areflexie, Störungen der autonomen
Nervenversorgung, Verminderung der sensiblen und motorischen Nervenleitgeschwindigkeiten und distalen
Latenzen sowie neurogene Schädigungsmuster im EMG nachweisbar.
Die motorischen Veränderungen können sich darstellen als leichte motorische Schwäche bis hin zur völligen
muskulären Lähmung mit Muskelatrophie. Betroffen ist überwiegend die Muskulatur im Bereich der Hände und
Füße.
In schweren Fällen kann es jedoch zu vollständiger Tetraplegie und Befall der Atemmuskulatur kommen (1, 5, 12).
Dagegen ist die Polyneuropathie durch Trichlorethen gekennzeichnet durch Sensibilitäts- und Reflexverlust oder
sensomotorische Ausfälle im Versorgungsgebiet des Nervus trigeminus im Gesicht. Ein Befall des Nervus
oculomotorius und des Nervus abducens kommt ebenfalls vor. Auch nach Trichlorethen-Einwirkung wurde eine
periphere Polyneuropathie beschrieben (6, 7).
Die lösungsmittelbedingte Polyneuropathie entwickelt sich i.d.R. in engem zeitlichem Zusammenhang mit der
beruflichen Lösungsmittelexposition. Allerdings wurden vereinzelt Krankheitsverläufe berichtet, bei denen es
2-3 Monate nach Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit zu einer Verschlechterung der Bewegungsfähigkeit kommt
(4), so dass die klinische Diagnose der Polyneuropathie auch 2-3 Monate nach Unterlassung der gefährdenden
Tätigkeit erstmals gestellt werden kann.
Lösungsmittelbedingte Polyneuropathien verbessern sich nach Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit häufig, nicht
selten bleibt die lösungsmittelbedingte Polyneuropathie jedoch klinisch nach Unterlassung der gefährdenden
Tätigkeit konstant oder verschlechtert sich (1, 4, 5, 11, 12, 14).
Eine Persistenz oder eine Verschlechterung der Erkrankung nach Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit schließt
eine Verursachung durch Lösungsmittel nicht aus.
Differentialdiagnostisch ist in erster Linie an alkoholische oder diabetische Polyneuropathien zu denken.
Asymmetrische, multifokale, rein motorische oder autonome Neuropathien schließen eine Verursachung
durch Lösungsmittel weitgehend aus.

Toxische Enzephalopathie

Eine toxische Enzephalopathie äußert sich durch diffuse Störungen der Hirnfunktion, Konzentrations- und
Merkschwächen, Auffassungsschwierigkeiten, Denkstörungen, Persönlichkeitsveränderungen oft mit Antriebsarmut,
Reizbarkeit und Affektstörungen stehen im Vordergrund.
Im klinischen Verlauf unterscheidet man folgende Schweregrade (15):
Schweregrad I: Erschöpfung, Ermüdbarkeit, Konzentrationsschwäche, Merkschwäche,
allgemeine Antriebsminderung.
Schweregrad II A:Ausgeprägte und dauerhafte Persönlichkeitsveränderungen, zunehmende
Merk- und Konzentrationsschwäche, Stimmungsschwankungen mit depressivem
Einschlag, Affektlabilität. Nachweis testpsychologischer Leistungsminderungen.
Schweregrad II B: Zusätzlich zu den unter II A aufgeführten psychischen Störungen lassen
sich leichte neurologische Befunde wie Tremor, Ataxie und andere Koordinationsstörungen nachweisen.
Schweregrad III: Demenz mit ausgeprägten Intelligenz- und Gedächtnisstörungen, Nachweis
hirnatrophischer Veränderungen bei kranialer Computertomographie oder Kernspintomographie. Schweregrad III
wird bei schweren exogenen (Alkohole) und endogenen Intoxikationen beobachtet. Auch nach chronischer
Lösungsmitteleinwirkung wurden Enzephalopathien mit Hirnatrophie beschrieben (2, 9).
Toxische Enzephalopathien treten in der Regel noch während des Expositionszeitraumes auf. Mehrere Studien
zeigen jedoch auch Jahre nach Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit eine Zunahme der subjektiven Beschwerden
sowie eine Verschlechterung der Ergebnisse psychologischer Testverfahren und der neurologischen
Untersuchungsergebnisse (2, 7, 10, 11). Hieraus folgt, dass die klinische Diagnose der lösungsmittelbedingten
Enzephalopathie auch mehrere Jahre nach Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit erstmals gestellt werden kann.
Die lösungsmittelbedingte Enzephalopathie kann sich nach Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit bessern,
konstant bleiben oder verschlechtern (2, 3, 7, 10, 11).
Eine Persistenz oder eine Verschlechterung der Erkrankung nach Unterlassung der gefährdenden
Tätigkeit schließt eine Verursachung durch Lösungsmittel nicht aus.
Die Diagnose stützt sich auf die anamnestischen Angaben und den psychopathologischen Befund. Wichtige
anamnestische Hinweise sind Alkoholintoleranz und häufige pränarkotische Symptome im unmittelbaren
Zusammenhang mit der Lösungsmittelexposition (Benommenheit, Trunkenheit, Müdigkeit, Übelkeit, Brechreiz, aber
auch Zustände von Euphorie). Der psychopathologische Befund muss durch psychologische Testverfahren
objektiviert werden, die das Alter des Patienten berücksichtigen. Bei diesen Testverfahren sollen untersucht werden:
die prämorbide Intelligenz, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen, Psychomotorik, Wesensveränderungen und
Befindlichkeitsstörungen.
Neurophysiologische Untersuchungen (EEG, evozierte Potentiale, Nervenleitgeschwindigkeit) sowie bildgebende
Verfahren (Computertomogramm, Kernspintomogramm) ergeben bei den lösungsmittelverursachten
Enzephalopathien in der Regel Normalbefunde. Sie sind jedoch für die Differentialdiagnostik von Bedeutung.
Erhöhte Werte im Biomonitoring (Lösungsmittel oder deren Metabolite im Blut oder Urin) können die Diagnose
stützen.
Differentialdiagnostisch sind in erster Linie eine Multiinfarkt-Demenz, ein Morbus Alzheimer und eine
alkoholtoxische Enzephalopathie auszuschließen. Darüber hinaus ist die gesamte Differentialdiagnostik
exogener und endogener toxischer Enzephalopathien, traumatischer Psychosyndrome, Affektpsychosen und
neurotischer Fehlentwicklungen zu berücksichtigen.
IV. Weitere Hinweise
Weitere Krankheitsmanifestationen über die Polyneuropathie und die Enzephalopathie hinaus, die bei beruflicher
Einwirkung von Lösungsmitteln oder deren Gemischen entstehen können, fallen nicht unter den Geltungsbereich
dieser Berufskrankheitennummer. Es sind dies z.B. epileptische Anfälle durch Benzol, Parkinson-Syndrome durch
Methanol und halluzinatorische Psychosen durch Toluol, Dichlormethan und Tetrachlorethen. Sie können ggf. unter
den Berufskrankheitennummern der jeweiligen Substanzen entschädigt werden.
V. Literatur
1. Allen, N., Mendell, R.J., Billmaier, D.J., Fontaine,R.E., O'Neill, J.: Toxic polyneuropathy due to methyl n-butyl
ketone. Arch. Neurol., 32 (1975) 209 - 218
2. Bruhn, P. Arlien-Søborg, P., Gyldensted, C., Christensen, E. L.: Prognosis in chronic toxic encephalopathy. Acta
neurol. scandinav. 64 (1981) 259 - 272
3. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung: Bekanntmachung einer Empfehlung des Ärztlichen
Sachverständigenbeirats beim BMA - Sektion Berufskrankheiten: Polyneuropathie oder Enzephalopathie durch
organische Lösungsmittel oder deren Gemische. Bundesarbeitsblatt, H. 9, 44-49 (1996)
4. Chang, Y.C.: Patients with n-hexane induced polyneuropathy: a clinical follow up. Brit. J. Industr. Med. 47 (1990)
485 - 489
5. Cianchetti, C., Abbritti, G., Perticoni, G., Siracusa, A., Curradi, F.: Toxic polyneuropathy of shoe-industry
workers, a study of 122 cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 39 (1976) 1151 - 1161
6. Deutsche Forschungsgemeinschaft: Trichlorethen, gesundheitsschädliche Arbeitsstoffe, toxikologischarbeitsmedizinische
Begründungen von MAK-Werten, Weinheim, Wyley-VCH, Loseblattsammlung, 22.
Lieferung 1996
7. Dryson, E.W., Ogden, J.A.: Organic solvent induced chronic toxic encephalopathy: extent of recovery, and
associated factors, following cessation of exposure. Neurotoxicology 21 (2000) 659- 666
8. Feldmann, R.G.: Occupational and environmental neurotoxicology, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers,
1999
9. Lorenz, H., Weber, E., Omlor, A., Walter, G., Haaß, A.,Steigerwald, F., Buchter, A.: Nachweis von
Hirnschädigungen durch Tetrachlorethen. Zbl. Arbeitsmed. 40 (1990) 355 - 364
10. Nordling Nilson, L., Sällsten, G., Hagberg, S., Bäckman, L., Barregård, L.: Influence of solvent exposure and
aging on cognitive functioning: an 18 year follow up formerly exposed floor layers and their controls. Occup.
Environ. Med. 59 (2002) 49 - 57
11. Ørbæk, P., Lindgren, B.A.: Prospective clinical and psychometric investigation of patients with chronic toxic
encephalopathy induced by solvents. Scand. J. Work. Environ. Health 14 (1988) 37 - 44
12. Passero, S., Battistini, N., Giannini, F., Paradiso, C., Carboncini, F., Sartorelli, E.: Toxic polyneuropathy of shoe
workers in italy. A clinical, neurophysiological and follow-up study. Ital. J. Neurol. Sci. 4 (1983) 463 - 472
13. Konietzko, J.: Organische Lösungsmittel. In: Konietzko, J.: Dupuis H. (Hrsg.): Handbuch der Arbeitsmedizin,
Ecomed Verlag, Landsberg, 1989
14. Valentino, M.: Residual electroneurographic modifications in subject with n-hexane induced polyneuropathy: a
follow-up study. Med. Lav. 87 (1996) 289 - 296
15. WHO: Chronic Effects of Organic Solvents on the Central Nervous System and Diagnostic Criteria, Document 5,
Copenhagen, 1985